Det finns ingen enskild orsak till AMD. Sjukdomen utvecklas i stället genom ett samspel mellan åldrande, ärftliga faktorer, biologiska processer och miljö- och livsstilsfaktorer. Bland de biologiska processerna finns bland annat oxidativ stress, inflammation och förändringar i immunförsvaret och fettomsättningen.

AMD brukar därför beskrivas som en komplex eller multifaktoriell sjukdom, vilket betyder att många olika faktorer bidrar till sjukdomsutvecklingen. En riskfaktor är alltså inte samma sak som en direkt orsak. Två personer i samma ålder kan ha mycket olika risk att utveckla AMD, och även den som har flera riskfaktorer behöver inte få sjukdomen. På samma sätt kan AMD utvecklas hos någon som saknar flera av de kända påverkbara riskfaktorerna.

Åldern har störst betydelse

Av alla kända riskfaktorer har stigande ålder störst betydelse. AMD är ovanlig hos yngre personer och blir successivt vanligare med åren. De flesta som får sjukdomen är äldre än 65 år.

Att risken ökar med åldern hänger samman med att även ögats vävnader förändras under livet. Fotoreceptorerna, näthinnans pigmentepitel (RPE), Bruchs membran och blodförsörjningen från åderhinnan påverkas på olika sätt. Ämnen kan ansamlas i vävnaden samtidigt som cellernas förmåga att hantera olika former av belastning förändras.

I denna åldrande miljö kan drusen och andra förändringar i pigmentepitelet utvecklas och så småningom kan även fotoreceptorerna skadas. Åldrandet gör alltså gula fläcken mer sårbar, men avgör inte ensamt vem som får AMD.

Ärftlighet påverkar risken

En annan viktig del av förklaringen finns i arvet. Den som har en nära släkting, till exempel en förälder eller ett syskon, med AMD har en högre risk att själv utveckla sjukdomen. Det betyder däremot inte att sjukdomen med säkerhet kommer att uppstå.

Förklaringen finns delvis i våra gener. Många genetiska varianter har kopplats till AMD, och flera av dem är knutna till biologiska system som också är inblandade i sjukdomen. Det gäller bland annat komplementsystemet, som är en del av immunförsvaret, och kroppens omsättning av fettämnen.

Vad är en genvariant?

För att förstå vad ärftlig risk innebär kan det vara bra att skilja mellan gener, genvarianter och mutationer. DNA är kroppens arvsmassa. En gen är ett avsnitt av DNA som innehåller information som kroppen använder för att bland annat tillverka olika proteiner. Proteinerna har i sin tur en mängd olika uppgifter och behövs för att kroppens celler och vävnader ska fungera.

Alla människor har i stort sett samma gener, men det finns många små naturliga skillnader i DNA mellan olika personer. Dessa kallas genetiska variationer eller genvarianter. En sådan variant kan till exempel påverka hur mycket av ett visst protein som bildas eller hur proteinet fungerar.

Ordet mutation används också om förändringar i DNA. I modern medicinsk genetik används ofta det bredare och mer neutrala begreppet genvariant. Det är en viktig skillnad, eftersom en genvariant inte behöver vara skadlig eller orsaka sjukdom. De flesta gör inte det. Vissa kan öka risken för en sjukdom, andra kan minska den och för en del vet man ännu inte vilken betydelse en viss variant har.

Vid AMD är det inte heller en enda gen som avgör om sjukdomen kommer att utvecklas. I stället kan många genvarianter tillsammans påverka sårbarheten, samtidigt som ålder, rökning och andra faktorer spelar in. AMD är alltså inte en enkelt nedärvd sjukdom där en viss genvariant betyder att sjukdomen med säkerhet kommer att utvecklas.

Genetiska tester används därför inte rutinmässigt för att bedöma risken för vanlig AMD eller för att avgöra vilken behandling som ska ges. Kunskapen om genetiken har däremot stor betydelse för forskningen om varför sjukdomen uppkommer och hur den skulle kunna behandlas.

Oxidativ stress kan belasta näthinnans celler

Gener och åldrande är inte hela förklaringen. Inne i näthinnans celler pågår också biologiska processer som kan bidra till att vävnaden blir mer sårbar. En av dessa är oxidativ stress.

Näthinnan är en mycket aktiv vävnad. Cellerna har hög ämnesomsättning, använder mycket syre och utsätts dessutom för ljus under hela livet. När cellerna använder syre och omsätter energi bildas reaktiva ämnen, bland annat så kallade reaktiva syreföreningar. De brukar ibland även beskrivas med det mer välkända begreppet fria radikaler, även om begreppen inte betyder exakt samma sak.

Kroppen har egna system som skyddar cellerna mot sådana ämnen. Om balansen rubbas och mängden reaktiva ämnen blir större än vad cellernas skydd klarar av uppstår oxidativ stress. Då kan bland annat proteiner, fetter och andra delar av cellerna skadas.

Oxidativ stress tros på detta sätt kunna bidra till förändringarna i gula fläcken vid AMD. Det handlar dock inte om en ensam orsak, utan om en del av det större biologiska samspel som ligger bakom sjukdomen. 

Inflammation och immunförsvaret är också inblandade

Även inflammatoriska processer och immunförsvaret är en del av detta samspel. Det betyder inte att AMD är en infektion eller en vanlig inflammationssjukdom. I stället är delar av kroppens försvarssystem inblandade i de långvariga processer som påverkar vävnaden i gula fläcken.

En del av immunförsvaret som har fått särskilt stor uppmärksamhet är komplementsystemet. Det består av ett stort antal proteiner som samarbetar och bland annat hjälper kroppen att reagera mot mikroorganismer och ta hand om skadade celler.

För att systemet ska fungera som det ska behöver dess aktivitet vara noggrant reglerad. Genetiska studier har visat starka samband mellan AMD och genvarianter som påverkar delar av komplementsystemet. Forskningen talar därför för att en störd reglering av systemet kan bidra till inflammation och vävnadsskada vid AMD.

Den kunskapen har också fått praktisk betydelse för forskningen om nya behandlingar. Komplementsystemet har blivit ett viktigt mål för läkemedelsutveckling, framför allt vid geografisk atrofi (GA).

Rökning är en viktig påverkbar riskfaktorn

Ålder och ärftlighet går inte att förändra, men vissa riskfaktorer går att påverka. Den tydligaste av dessa är rökning, som är den viktigaste väletablerade påverkbara riskfaktorn för AMD.

Tobaksrök kan bland annat bidra till oxidativ stress och påverka blodkärl och cirkulation. Rökning kan därmed öka den belastning som redan finns i den åldrande näthinnan.

Risken kan vara förhöjd även efter att en person har slutat röka, men det förändrar inte nyttan av att sluta. Rökstopp är därför en av de viktigaste åtgärderna för att påverka en känd riskfaktor för AMD.

Blodtryck, hjärt-kärlhälsa och övervikt

Forskningen har också funnit samband mellan AMD och högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom, förhöjda blodfetter och övervikt. Sambanden är dock inte lika tydliga och konsekventa som för ålder, ärftlighet och rökning.

Det betyder att dessa tillstånd bättre beskrivs som faktorer som har kopplats till AMD än som direkta orsaker till sjukdomen. Att behandla exempelvis högt blodtryck och blodfettsrubbningar är viktigt för den allmänna hjärt-kärlhälsan, men sådan behandling är inte en särskild behandling mot AMD.

Har solljus betydelse?

Solljus har också undersökts som en möjlig riskfaktor, men här är bilden mindre tydlig. Sambandet mellan långvarig exponering för starkt solljus och AMD är betydligt mindre säkert än sambandet med ålder, ärftlighet och rökning. Solljus och UV-strålning bör därför inte beskrivas som lika väl etablerade riskfaktorer för AMD.

Det finns ändå goda skäl att skydda ögonen mot stark UV-strålning, eftersom den har betydelse för andra ögonsjukdomar. Vid stark sol är solglasögon med ett bra UV-skydd därför ett bra skydd för ögonen, men de ska inte ses som en bevisad metod för att förebygga AMD.

Är AMD vanligare hos kvinnor?

I vissa studier har AMD varit något vanligare hos kvinnor än hos män. En del av skillnaden kan hänga samman med att kvinnor i genomsnitt lever längre och att AMD blir betydligt vanligare med stigande ålder.

Det är däremot inte klarlagt vilken självständig betydelse biologiskt kön har för risken att utveckla AMD. Kön har därför inte samma tydliga betydelse som hög ålder, ärftlighet och rökning.

Kan kosten påverka risken?

När det gäller kosten är sambandet mer komplicerat än att ett visst livsmedel skulle kunna skydda gula fläcken. Forskningen talar snarare för att det samlade kostmönstret kan ha betydelse.

Kostmönster med mycket grönsaker, frukt, fullkorn, fisk och omättade fetter har i studier kopplats till lägre risk för AMD eller fortsatt sjukdomsutveckling. Även ett kostmönster som liknar medelhavskosten har förknippats med en lägre risk för att sjukdomen ska utvecklas vidare.

Det betyder inte att en viss kost kan förebygga eller behandla AMD hos en enskild person. En varierad och näringsrik kost bör i första hand ses som en del av en hälsosam livsstil.

Fisk innehåller bland annat omega-3-fettsyror, men det är viktigt att skilja mellan fisk som en del av kosten och omega-3 som kosttillskott. I AREDS2 gav tillskott med omega-3-fettsyror ingen ytterligare minskning av risken för att AMD skulle utvecklas vidare.

AREDS2 är inte ett vanligt kosttillskott

Det finns däremot ett särskilt kosttillskott som har en dokumenterad roll vid vissa stadier av AMD: AREDS2-formulan. Namnet AREDS2 kommer från studiens engelska namn, Age-Related Eye Disease Study 2, en stor klinisk studie som byggde vidare på den tidigare AREDS-studien.

Studierna visade att en särskild kombination av antioxidanter och mineraler kan minska risken för att sjukdomen går vidare till sen AMD hos personer som befinner sig i de stadier där tillskottet har visad nytta. I den ursprungliga AREDS-studien minskade risken för att utveckla avancerad AMD med ungefär 25 procent under fem år hos deltagare med hög risk för fortsatt sjukdomsutveckling.

Det betyder inte att AREDS2 kan förebygga AMD. Tillskottet har inte visad nytta för personer utan AMD eller personer som enbart har tidiga förändringar.

AREDS2-formulan innehåller vitamin C, vitamin E, zink, koppar, lutein och zeaxantin. Lutein och zeaxantin är karotenoider, en grupp naturligt förekommande färgämnen som bland annat finns i gula fläcken.

Tillskottet kan framför allt vara aktuellt för personer med intermediär AMD, där större eller många drusen är typiska förändringar, och för vissa personer som har sen AMD i det ena ögat. Om det är lämpligt behöver därför bedömas utifrån vilka AMD-förändringar som finns i ögonen.

Den ursprungliga AREDS-formulan innehöll betakaroten. Senare visade studier att betakaroten i dessa doser ökade risken för lungcancer hos personer som rökte eller tidigare hade rökt. AREDS2-formulan innehåller därför lutein och zeaxantin i stället för betakaroten.

Eftersom AREDS2 innehåller höga doser av vissa vitaminer och mineraler ska det inte betraktas som ett vanligt multivitaminpreparat. Om tillskottet är lämpligt bör diskuteras med behandlande vårdpersonal, särskilt eftersom höga doser av vitaminer och mineraler kan ge biverkningar och påverka andra läkemedel.

Går det att förebygga AMD?

Eftersom så många olika faktorer ligger bakom AMD finns det inget säkert sätt att helt förhindra sjukdomen. Ålder och genetisk sårbarhet går inte att påverka, och AMD kan utvecklas även hos personer som lever hälsosamt.

Det finns ändå sådant som går att göra för att minska de risker som går att påverka. Att inte röka är den viktigaste åtgärden. En varierad kost, regelbunden fysisk aktivitet och att ta hand om blodtryck och den allmänna hjärt-kärlhälsan är bra för hälsan som helhet och kan ingå i ett samlat förebyggande arbete.

För personer som redan har fått diagnosen torr AMD behövs inte alltid regelbundna kontroller hos ögonläkare eller optiker. I stället är det viktigt att själv vara uppmärksam på om något förändras. Om synen blir sämre, krokseendet ökar, en fläck mitt i synfältet blir större eller man märker någon annan förändring bör man kontakta ögonvården. Sådana förändringar kan vara tecken på att sjukdomen har utvecklats till våt AMD. Då behöver man snabbt få en bedömning, eftersom behandling kan behöva sättas in för att bevara så mycket som möjligt av synen.