För att förstå vad som händer vid AMD är det bra att först se hur gula fläcken fungerar när ögat är friskt. Det skarpa seendet är beroende av ett nära samarbete mellan flera mycket tunna lager längst bak i ögat. Vid AMD förändras detta samspel gradvis, vilket så småningom kan skada de celler som behövs för det centrala seendet.

Gula fläcken ger det skarpa seendet

Längst bak i ögat ligger näthinnan, som innehåller ögats ljuskänsliga synceller, fotoreceptorerna. De fångar upp ljus och omvandlar det till elektriska signaler. Signalerna bearbetas vidare i näthinnan och förs sedan genom synnerven till hjärnan, där informationen bidrar till den synbild som upplevs.

Det finns två huvudtyper av fotoreceptorer: stavar och tappar. Stavarna är särskilt viktiga i svagt ljus och för synen utanför centrum. Tapparna gör det möjligt att se färger och små detaljer och finns mycket tätt i gula fläcken, makula.

Mitt i gula fläcken ligger ett ännu mindre område som kallas fovea. Här är koncentrationen av tappar som högst och här finns den allra skarpaste synen. Det är därför förändringar som drabbar just detta lilla område kan få stor betydelse för exempelvis läsning och förmågan att känna igen ansikten.

Syncellerna är beroende av vävnaden under näthinnan

Fotoreceptorerna arbetar hela tiden och behöver både näring och en väl fungerande omgivning. Direkt under dem ligger ett tunt lager av celler som kallas näthinnans pigmentepitel, ofta förkortat RPE efter det engelska namnet retinal pigment epithelium.

RPE har flera viktiga uppgifter. Cellerna hjälper till att reglera transporten av näringsämnen och avfallsprodukter mellan fotoreceptorerna och vävnaden under näthinnan. De tar också hand om de yttersta delarna av fotoreceptorerna, som ständigt förnyas. På så sätt bidrar RPE till den miljö som fotoreceptorerna behöver för att fortsätta fungera.

Under RPE ligger Bruchs membran, ett mycket tunt stöd- och filterskikt. Därunder finns åderhinnan, choroidea, som är rik på blodkärl och har stor betydelse för försörjningen av den yttre delen av näthinnan med syre och näring.

Gula fläckens funktion är alltså beroende av att fotoreceptorerna, RPE, Bruchs membran och åderhinnan fungerar tillsammans. När detta samspel börjar förändras kan också miljön kring de känsliga syncellerna påverkas.

Drusen bildas under pigmentepitelet

Med stigande ålder sker förändringar i dessa vävnader. Bland annat kan fett, proteiner och andra ämnen ansamlas under RPE. Sådana gulaktiga avlagringar kallas drusen. Drusen är alltså inte bara ”skräp” eller en enda sorts avfallsprodukt. De är komplexa avlagringar som innehåller flera olika ämnen, bland annat fetter och proteiner.

Små drusen kan förekomma som en del av det normala åldrandet och betyder därför inte automatiskt att AMD finns. När drusen blir större eller fler, och när vissa förändringar samtidigt uppstår i pigmentepitelet, kan de däremot vara tecken på AMD. Sådana förändringar används också när ögonläkaren bedömer hur långt sjukdomen har utvecklats och risken för att den ska gå vidare till ett senare stadium.

Drusen och andra åldersrelaterade förändringar kan dessutom påverka det känsliga samspelet mellan RPE, Bruchs membran och åderhinnan. Transporten av ämnen mellan näthinnan och dess blodförsörjning kan förändras, samtidigt som flera andra biologiska processer påverkar hur vävnaden mår.

Flera processer bidrar till skadan

AMD uppstår inte genom en enda mekanism. Åldrande, arv och flera biologiska processer samverkar, och forskningen försöker fortfarande förstå exakt hur de påverkar varandra och varför sjukdomen utvecklas olika hos olika personer.

En av processerna är oxidativ stress. När cellerna använder syre och omsätter energi bildas reaktiva ämnen som kroppen normalt har olika skyddssystem mot. Oxidativ stress uppstår när mängden sådana ämnen blir större än vad cellernas skyddssystem klarar av att hantera.

Näthinnan är särskilt utsatt. Fotoreceptorerna har en mycket hög ämnesomsättning, vävnaden använder mycket syre och utsätts för ljus under hela livet. Med tiden kan oxidativ stress därför bidra till belastning och skador i cellerna.

Även inflammation, hur kroppen hanterar fetter och kolesterol samt immunförsvaret är inblandade i AMD. Det betyder inte att AMD är en vanlig inflammationssjukdom eller en infektion, utan att delar av kroppens inflammatoriska och immunologiska system deltar i de processer som påverkar vävnaden i gula fläcken.

Komplementsystemet – en del av immunförsvaret

En del av immunförsvaret som har fått stor betydelse inom AMD-forskningen är komplementsystemet. Det består av ett stort antal proteiner i blodet och vävnaderna som samarbetar för att hjälpa kroppen att känna igen och hantera bland annat mikroorganismer och skadade celler.

Komplementsystemet behöver vara noggrant reglerat. Genetiska studier har visat att variationer i flera gener som påverkar detta system också påverkar risken att utveckla AMD. Det är en av anledningarna till att forskare tror att en felreglerad aktivitet i komplementsystemet kan bidra till skadan i gula fläcken.

Vid geografisk atrofi har komplementsystemet därför blivit ett viktigt mål för läkemedelsutveckling. Vissa behandlingar som har utvecklats för geografisk atrofi är inriktade just på att hämma delar av detta system.

När celler gradvis går förlorade – geografisk atrofi

Vid avancerad torr AMD kan RPE-celler och fotoreceptorer gradvis skadas och gå förlorade. Till en början kan cellförlusten finnas i mindre områden, men dessa kan med tiden bli större och flyta samman.

När tydligt avgränsade områden med sådan cellförlust har utvecklats kallas förändringen geografisk atrofi (GA). Atrofi betyder att vävnad har förtvinat eller gått förlorad. Ordet geografisk syftar på att de skadade områdena ofta får tydliga, oregelbundna former på bilder av ögonbotten och kan likna områden på en karta.

Atrofin behöver inte börja mitt i själva syncentrum. Den kan först finnas utanför fovea och därefter breda ut sig. Så länge fovea är relativt bevarad kan den allra skarpaste synen finnas kvar trots att andra delar av gula fläcken redan är skadade. När atrofin når fovea påverkas däremot det skarpa centrala seendet betydligt mer.

De fotoreceptorer och RPE-celler som har gått förlorade kan inte börja fungera igen. Synförlust som beror på att dessa celler har försvunnit blir därför bestående.

Vid våt AMD börjar nya blodkärl växa

Vid våt AMD är en annan process central. Då bildas onormala blodkärl i vävnaden under eller i näthinnan. Denna nybildning av blodkärl kallas neovaskularisering – neo betyder ny och vaskulär syftar på blodkärl.

Ett viktigt signalämne bakom kärlnybildningen är VEGF, en förkortning av vascular endothelial growth factor. VEGF är ett protein som finns naturligt i kroppen och som bland annat stimulerar bildningen av nya blodkärl när vävnaden behöver det.

Vid våt AMD blir denna signalering felreglerad. VEGF bidrar då till att onormala blodkärl växer fram i eller under näthinnan. Det är just denna process som behandlingen med så kallade anti-VEGF-läkemedel riktar sig mot. Genom att hämma VEGF kan behandlingen minska de onormala blodkärlens aktivitet och därmed också minska läckaget av vätska och blod. På så sätt kan behandlingen bromsa den skadliga processen i gula fläcken och bidra till att bevara synen.

De nya blodkärlen läcker vätska och blod

Problemet är inte bara att nya kärl bildas. De nybildade blodkärlen är onormala och sköra och kan därför läcka vätska och ibland blöda.

Vätskan kan samlas inne i näthinnan, vilket kallas intraretinal vätska, eller under näthinnan, vilket kallas subretinal vätska. Det förändrar näthinnans mycket noggrant organiserade struktur. De tunna lagren kan svullna och deras normala förhållande till varandra störas.

När strukturen i gula fläcken förändras fungerar fotoreceptorerna sämre. Det är en förklaring till att raka linjer kan börja se krokiga eller vågiga ut och att synen kan bli suddig eller förvrängd vid våt AMD.

Om läckaget och kärlaktiviteten fortsätter kan fotoreceptorer, RPE-celler och andra delar av vävnaden skadas ytterligare. Med tiden kan celler gå förlorade och ärrvävnad bildas i gula fläcken. När bestående cellförlust eller ärrbildning har uppstått kan synnedsättningen bli permanent.

Det är också bakgrunden till varför våt AMD behöver upptäckas och behandlas snabbt. Anti-VEGF-behandling kan bromsa den pågående processen, men kan inte återställa celler som redan har gått förlorade eller bestående ärrvävnad som har bildats. Därför har det stor betydelse att behandlingen sätts in innan skadan har hunnit bli alltför omfattande. Hur anti-VEGF-behandlingen går till beskrivs närmare i avsnittet Symtom, diagnos och behandling

Torr och våt AMD hänger ihop

Även om AMD brukar beskrivas som torr eller våt är det viktigt att inte tänka på dem som två helt fristående sjukdomar. De uppstår i samma åldrande vävnader i gula fläcken och delar flera bakomliggande riskfaktorer och biologiska processer.

Ett öga med drusen och andra torra AMD-förändringar kan senare utveckla neovaskularisering och våt AMD. Geografisk atrofi och kärlnybildning kan också förekomma i samma öga under sjukdomens förlopp.

AMD är därför biologiskt mer komplicerad än indelningen i ”torr” och ”våt” först kan ge intryck av. Åldrande vävnad, fotoreceptorer, RPE, Bruchs membran, blodkärl, fettomsättning, oxidativ stress och immunförsvaret är delar av ett komplext samspel. Det är också en viktig förklaring till varför forskningen om AMD riktas mot flera olika mekanismer och varför olika former och stadier av sjukdomen kan behöva olika typer av behandling.