AMD kan påverka synen på olika sätt beroende på var förändringarna sitter och hur omfattande de är. Eftersom sjukdomen drabbar gula fläcken påverkas framför allt det centrala seendet – den del av synen vi använder när vi riktar blicken mot något vi vill se tydligt. Det kan till exempel bli svårare att läsa, känna igen ansikten och urskilja små detaljer. Synen längre ut åt sidorna brukar däremot finnas kvar.

AMD kan till en början ge få symtom

I början märks AMD ofta mycket lite, och ibland inte alls. Förändringarna kan vara små och utvecklas så långsamt att de är svåra att lägga märke till. Om bara ett öga är påverkat kan det andra ögat dessutom kompensera, vilket kan göra synförändringen ännu mindre tydlig.

När synen börjar påverkas kan det bli svårare att urskilja små detaljer. Text kan upplevas som mindre tydlig och sådant som tidigare varit lätt att se kan kräva mer ansträngning. Vilka besvär som uppstår och hur snabbt de förändras skiljer sig mellan torr och våt AMD.

Synförändringar vid torr AMD

Vid torr AMD är de första synförändringarna ofta diskreta och kan bli mer märkbara efter hand. Läsning kan kräva starkare belysning, och när omgivningen blir mörkare kan ögonen behöva längre tid för att vänja sig vid det svagare ljuset.

Även förmågan att uppfatta kontraster kan försämras. Skillnaden mellan närliggande nyanser blir då mindre tydlig, vilket till exempel kan göra det svårare att se ljusgrå text mot en vit bakgrund. Delar av bokstäver eller föremål kan verka otydliga eller tyckas saknas.

När sjukdomen har gått längre kan områden i den centrala delen av synfältet bli suddiga, grå eller mörka. Vid geografisk atrofi kan sådana områden efter hand bli större eller fler. När det centrala seendet försämras kan det bli allt svårare att läsa, känna igen ansikten och göra annat som kräver att små detaljer kan urskiljas.

Bilden nedan illustrerar ett exempel på hur synen kan påverkas vid geografisk atrofi jämfört med normal syn. Det centrala seendet är kraftigt påverkat, medan delar av synfältet längre ut fortfarande kan uppfattas. Vid torr AMD kan även metamorfopsi förekomma, vilket innebär att raka linjer uppfattas som krokiga, vågiga eller förvrängda. Sådana synförändringar utvecklas vanligtvis gradvis. Synupplevelsen varierar dock från person till person och behöver inte se ut exakt som på bilden.

Synförändringar vid våt AMD

Vid våt AMD kan flera av symtomen likna dem vid torr AMD, men en viktig skillnad är att synen ofta kan förändras betydligt snabbare. Något som tidigare har sett normalt ut kan på relativt kort tid börja se förvrängt ut. Krokseende, på fackspråk metamorfopsi, kan förekomma även vid torr AMD men kan vid våt AMD uppstå eller förvärras snabbt. Raka linjer kan då se böjda eller vågiga ut. En dörrkarm som tidigare sett rak ut kan plötsligt verka krokig, raderna i en text kan se böjda ut och rutmönster, som kakelfogar eller rutorna i ett korsord, kan uppfattas som vågiga eller förvrängda.

Förvrängningen kan också göra att ansikten eller andra former inte ser ut som tidigare. Det kan dessutom uppstå en ny suddig, grå eller mörk fläck i det centrala synfältet. Eftersom sådana synförändringar vid våt AMD kan utvecklas på relativt kort tid är det särskilt viktigt att uppmärksamma nytillkomna symtom eller en tydlig försämring av synen.

Bilden nedan illustrerar ett exempel på hur synen kan påverkas vid våt AMD jämfört med normal syn. Synupplevelsen varierar dock från person till person och behöver inte se ut exakt som på bilden.

Att själv uppmärksamma förändringar

Ett enkelt sätt att själv vara uppmärksam på förändringar i det centrala seendet är att använda ett Amslerrutnät. Det är ett rutmönster med raka linjer och en punkt i mitten som kan användas hemma för att jämföra synen från gång till gång. Det behövs alltså ingen särskild utrustning för att göra kontrollen.

Amslerrutnät används inom ögonvården, men behöver inte köpas för egenkontroll. Det kan skrivas ut på papper från en tillförlitlig källa och kan även finnas att få inom ögonvården eller hos en optiker.

Bilden nedan illustrerar exempel på hur ett Amslerrutnät kan uppfattas vid olika synförändringar.

Rutnätet används i god belysning och hålls på ungefär vanligt läsavstånd. Glasögon som normalt används för läsning ska vara på. Ett öga täcks i taget medan blicken hålls riktad mot punkten i mitten. Samtidigt går det att lägga märke till hur resten av rutnätet ser ut. Är linjerna fortfarande raka, eller har någon del blivit krokig eller vågig? Finns det ett område som ser suddigt, mörkt eller tomt ut? Därefter kontrolleras det andra ögat på samma sätt.

Det viktiga är framför allt att vara uppmärksam på om något har förändrats jämfört med hur rutnätet brukar se ut. Amslerrutnätet kan hjälpa till att upptäcka sådana förändringar, men det kan inte visa vad de beror på eller användas för att ställa en diagnos. En nytillkommen förändring behöver därför bedömas av vården.

När ska man söka vård?

En syn som gradvis har blivit sämre bör undersökas så att orsaken kan fastställas. Det gäller till exempel om läsning har blivit tydligt svårare, om det centrala seendet blivit mer dimmigt eller om detaljer och kontraster inte längre framträder som tidigare.

Vid en ny eller snabb förändring av det centrala seendet bör kontakt med vården tas snabbt. Det gäller särskilt om raka linjer plötsligt börjar se krokiga ut eller om en ny suddig eller mörk fläck uppstår mitt i synfältet. Sådana symtom kan bero på våt AMD, där tidig upptäckt och behandling ger bättre möjlighet att begränsa bestående skador.

Samma sak gäller när AMD redan har diagnostiserats. Om synen försämras snabbt eller ett nytt krokseende uppstår mellan planerade kontroller bör förändringen bedömas utan att vänta till nästa ordinarie återbesök.

Diagnosen ställs genom en ögonundersökning där både synfunktionen och näthinnan bedöms. Synskärpan mäts och ögonläkaren undersöker gula fläcken och resten av ögonbotten. För att få en bättre överblick över näthinnan vidgas pupillen vanligen med ögondroppar. Genom den större pupillen kan läkaren undersöka ögonbotten mer noggrant och bland annat se drusen, pigmentförändringar, områden där vävnad har förtvinat eller tecken på vätska och blödning.

Drusen är gulaktiga avlagringar som bildas under näthinnans pigmentepitel. De består bland annat av fetter, proteiner och annat material som med tiden har ansamlats i vävnaden. Små drusen kan förekomma som en del av det normala åldrandet och betyder därför inte automatiskt att AMD finns. Större eller fler drusen, tillsammans med vissa förändringar i pigmentepitelet, kan däremot vara tecken på AMD och används för att bedöma hur långt sjukdomen har utvecklats och risken för att den ska gå vidare till ett senare stadium.

Optisk koherenstomografi (OCT)  För att kunna se förändringar som inte alltid syns lika tydligt vid en vanlig undersökning av ögonbotten används olika typer av bilddiagnostik. En av de viktigaste undersökningarna vid AMD är optisk koherenstomografi (OCT). Med OCT går det att studera näthinnans olika lager i mycket stor detalj. Vid undersökningen skickas ofarligt ljus in i ögat. Näthinnans olika lager skickar tillbaka ljuset på olika sätt, och OCT-apparaten mäter dessa mycket små skillnader. Informationen används sedan för att bygga upp detaljerade tvärsnittsbilder av näthinnan, ungefär som om dess tunna lager kunde betraktas från sidan.

På OCT-bilderna går det att upptäcka mycket små förändringar i näthinnans struktur. Vid AMD kan undersökningen bland annat visa drusen och områden där näthinnevävnad har blivit tunnare eller gått förlorad. Vid våt AMD är OCT särskilt viktig eftersom undersökningen kan visa om det finns vätska inne i eller under näthinnan, vilket kan vara ett tecken på att sjukdomen är aktiv. Undersökningen går snabbt, gör inte ont och använder inte joniserande strålning.

OCT används inte bara när diagnosen ställs utan också för att följa sjukdomen över tid. Genom att jämföra bilder från olika undersökningstillfällen kan läkaren se om förändringarna har tilltagit eller minskat. Vid behandling av våt AMD används OCT bland annat för att bedöma om vätskan har minskat, hur ögat svarar på behandlingen och om det finns tecken på fortsatt sjukdomsaktivitet.

OCT-angiografi OCT kan också användas för att undersöka ögats blodkärl. En metod som gör detta är OCT-angiografi (OCT-A), som är en vidareutveckling av OCT. Genom att ta flera bilder av samma område i snabb följd kan apparaten registrera blodets rörelse i kärlen och skapa en bild av blodflödet i näthinnan och åderhinnan. Vid våt AMD kan metoden bland annat användas för att upptäcka och undersöka de onormala blodkärl som har bildats. Till skillnad från traditionell kärlavbildning behövs inget kontrastmedel som sprutas in i blodet.

Fluoresceinangiografi  Ibland behövs mer information om blodkärlen och om ett kärl läcker. Då kan fluoresceinangiografi användas. Vid fluoresceinangiografi sprutas ett fluorescerande färgämne in i en ven, vanligtvis i armen. Färgämnet följer med blodet till ögats kärl. Under tiden tas flera fotografier av ögonbotten, så att läkaren kan följa hur färgämnet rör sig genom blodkärlen. På bilderna går det att se om färgämnet läcker ut från kärlen, vilket kan visa var det finns onormala eller skadade blodkärl. Vid våt AMD kan undersökningen därför ge viktig information om de onormala blodkärlen, var de finns och om de läcker.

Indocyaningrön angiografi  I vissa fall behövs ytterligare information om kärlen djupare i ögat. Då kan indocyaningrön angiografi (ICG-angiografi) användas. Den görs på liknande sätt, men med ett annat färgämne som gör det lättare att avbilda blodkärlen i åderhinnan, det kärlrika lagret under näthinnan. Metoden kan vara särskilt användbar när förändringarna är svåra att bedöma med andra undersökningar eller när läkaren misstänker vissa särskilda typer av kärlförändringar.

De färgämnen som används vid dessa angiografiundersökningar tolereras vanligtvis väl, men biverkningar kan förekomma. Vid fluoresceinangiografi kan till exempel övergående illamående förekomma, medan allvarliga överkänslighetsreaktioner är mycket ovanliga. Även indocyaningrönt kan orsaka överkänslighetsreaktioner. Före undersökningen går vårdpersonalen därför igenom sådant som kan ha betydelse för att undersökningen ska kunna genomföras på ett säkert sätt.

Autofluorescensfotografering  En annan typ av bilddiagnostik är autofluorescensfotografering. Den används framför allt för att undersöka näthinnans pigmentepitel och kräver, trots namnet, inget fluorescerande färgämne som sprutas in. I stället utnyttjas ämnen som redan finns naturligt i ögonbotten och som avger ett svagt ljus när de belyses med ljus av en viss våglängd. Bilderna ger framför allt information om näthinnans pigmentepitel (RPE) och kan visa områden där cellerna är påverkade eller har gått förlorade. Metoden är därför särskilt användbar för att kartlägga och följa områden med geografisk atrofi vid torr AMD.

Vilka av dessa undersökningar som behövs beror på vilken form av AMD och vilka förändringar som misstänks. Vid våt AMD har OCT en central roll både när diagnosen ställs och vid senare kontroller, då undersökningen kan visa tecken på sjukdomsaktivitet och hjälpa läkaren att bedöma behovet av fortsatt behandling. OCT-A, fluoresceinangiografi och ibland ICG-angiografi kan ge ytterligare information om de onormala blodkärlen.

Vid geografisk atrofi är det i stället viktigt att kunna kartlägga vilka delar av gula fläcken som har skadats och följa hur dessa områden förändras. Ögonbottenfotografering, OCT och autofluorescensfotografering ger olika slags information och kan tillsammans ge en mer fullständig bild av förändringarnas utbredning och utveckling över tid.

Behandlingen vid AMD beror på hur långt sjukdomen har utvecklats och vilka förändringar som finns i gula fläcken. Vid tidiga stadier handlar det framför allt om att minska sådant som kan öka risken för fortsatt sjukdomsutveckling och att vara uppmärksam på nya synförändringar. Vid våt AMD finns behandling som kan bromsa sjukdomsaktiviteten och ofta bevara synen. Om en bestående synnedsättning redan har uppstått blir synrehabilitering en viktig del av vården.

Gemensamt är att behandling inte kan återställa näthinneceller som redan har gått förlorade. Hur sjukdomen utvecklas och när behandling sätts in har därför stor betydelse för hur mycket syn som kan bevaras. Detta är särskilt viktigt vid våt AMD, där förändringarna kan utvecklas snabbt.

Torr AMD – ett förlopp som ofta är långsamt

Vid torr AMD utvecklas förändringarna vanligen långsamt, ofta under flera år. Förloppet varierar dock mycket mellan olika personer och kan också skilja sig mellan ögonen hos samma person. En del har relativt stabil syn under lång tid, medan förändringarna hos andra gradvis blir mer omfattande.

Torr AMD med drusen

Vid tidig AMD finns ingen läkemedelsbehandling. I stället är det viktigt att påverka de riskfaktorer som går att förändra. Rökstopp har särskilt stor betydelse. Andra hälsoproblem, till exempel högt blodtryck, bör behandlas enligt vanliga medicinska rekommendationer. En hälsosam och varierad kost med mycket grönsaker, frukt, fullkorn och fisk är bra för den allmänna hälsan och kan också vara gynnsam för ögonen.

Effekten av kosttillskott hos personer med AMD och drusen har undersökts i de stora AREDS- och AREDS2-studierna. AREDS2 står för Age-Related Eye Disease Study 2, ungefär ”Studie 2 om åldersrelaterade ögonsjukdomar”. För vissa personer med intermediär AMD, där större eller många drusen är typiska förändringar, kan ett särskilt tillskott enligt den så kallade AREDS2-formulan minska risken för att sjukdomen utvecklas till sen AMD. Tillskottet kan också vara aktuellt för personer som redan har sen AMD i det ena ögat, för att minska risken för att sjukdomen utvecklas till sen AMD även i det andra ögat. Det förhindrar däremot inte att AMD uppkommer hos personer som inte har sjukdomen och har inte visats hindra tidig AMD från att utvecklas till intermediär AMD.

AREDS2-formulan innehåller vitamin C, vitamin E, zink, koppar, lutein och zeaxantin i bestämda doser. Det är alltså inte samma sak som ett vanligt multivitamintillskott. Eftersom vissa av ämnena ingår i betydligt högre doser än i vanliga kosttillskott bör användningen diskuteras med behandlande vårdpersonal, särskilt om andra läkemedel eller kosttillskott används.

 Geografisk atrofi

När torr AMD har utvecklats till geografisk atrofi har områden med pigmentepitel och fotoreceptorer gått förlorade. De skadade områdena kan gradvis bli större och ibland flyta samman. Om förändringarna når den centrala delen av gula fläcken, där detaljseendet är som skarpast, blir det allt svårare att läsa, känna igen ansikten och urskilja små detaljer.

Nyare analyser av data från AREDS- och AREDS2-studierna tyder på att AREDS2-tillskott kan ha betydelse även för vissa personer som redan har utvecklat geografisk atrofi. Hos personer där atrofin ännu inte hade nått den allra mest centrala delen av gula fläcken var utbredningen mot centrum långsammare hos dem som tog tillskotten. Detta är dock ett nyare fynd från efteranalyser av tidigare studiedata och inte samma väletablerade användning av AREDS2 som vid intermediär AMD.

Våt AMD – ett snabbare sjukdomsförlopp                                                                              

Vid våt AMD kan förändringarna utvecklas betydligt snabbare än vid torr AMD. Onormala blodkärl som har bildats i eller under näthinnan kan läcka vätska och blod. Det stör gula fläckens normala uppbyggnad och funktion och kan på relativt kort tid försämra det centrala seendet.

Om processen fortsätter kan fotoreceptorer och andra celler skadas och så småningom gå förlorade. Med tiden kan även ärrvävnad bildas. Det är därför våt AMD behöver upptäckas och bedömas snabbt. Nytillkommet krokseende, en ny suddig eller mörk fläck eller en snabb försämring av det centrala seendet kan vara tecken på att sjukdomen har blivit aktiv.

Behandling med anti-VEGF

Den viktigaste behandlingen vid våt AMD är läkemedel som hämmar VEGF, så kallade anti-VEGF-läkemedel. VEGF är ett signalprotein som bland annat stimulerar bildningen av blodkärl. Vid våt AMD bidrar en ökad VEGF-aktivitet till att onormala och läckande kärl växer i eller under näthinnan.

När VEGF hämmas med ett anti-VEGF-läkemedel minskar aktiviteten i dessa kärl och läckaget kan avta. Vätskan i eller under näthinnan kan då minska. Det gör att svullnaden och störningen av näthinnans normala struktur kan minska och hjälper till att begränsa ytterligare skada på gula fläcken.

Så går behandlingen till

Anti-VEGF-läkemedlet behöver komma in i ögat för att nå den plats där det ska verka. Det ges därför som en injektion i glaskroppen, den geléliknande vävnad som fyller större delen av ögat. Före injektionen bedövas ögat med ögondroppar och rengörs noggrant för att minska risken för infektion. Själva injektionen går snabbt.

En injektion är vanligtvis inte tillräcklig. Behandlingen behöver därför upprepas, men hur ofta varierar från person till person. Läkaren följer bland annat synen och förändringarna på OCT för att se hur sjukdomen reagerar på behandlingen.

När sjukdomen är stabil kan tiden mellan injektionerna i många fall förlängas. Om OCT eller andra undersökningar visar att sjukdomen åter har blivit aktiv kan intervallet behöva förkortas. Behandlingen anpassas alltså efter hur det enskilda ögat reagerar och vilket läkemedel som används.

Vad kan behandlingen åstadkomma?

Målet med anti-VEGF-behandlingen är framför allt att bevara den syn som finns kvar och bromsa eller förhindra ytterligare synförlust. Hos många stabiliseras synen. Hos en del kan den också förbättras, särskilt om behandlingen sätts in innan bestående skador har hunnit uppstå.

Behandlingen botar däremot inte den bakomliggande benägenheten att bilda onormala blodkärl. Sjukdomen kan bli inaktiv under en period och senare aktiveras igen. Många behöver därför följas under lång tid, och återkommande injektioner kan behövas även efter att synen har stabiliserats.

Vad händer utan behandling?

Utan behandling kan en aktiv våt AMD fortsätta att orsaka läckage av vätska och blod. När näthinnan utsätts för detta under längre tid kan fotoreceptorer och andra celler skadas och gå förlorade. Efter hand kan även ärrvävnad bildas i gula fläcken.

När celler har gått förlorade eller bestående ärrbildning har uppstått går synen inte alltid att återställa, även om aktiviteten i de onormala blodkärlen senare kan behandlas. Tidpunkten för behandlingen har därför stor betydelse för sjukdomens fortsatta förlopp. Ju tidigare en aktiv våt AMD upptäcks och behandlas, desto större är möjligheten att begränsa skadan och bevara ett användbart centralt seende.

Andra behandlingar vid våt AMD

Fotodynamisk terapi (PDT) används numera betydligt mer selektivt än tidigare. Behandlingen kan vara aktuell i särskilda situationer och vid vissa typer av kärlförändringar. Ett ljuskänsligt läkemedel ges i blodet och aktiveras därefter med ljus riktat mot förändringen i ögat, så att de onormala kärlen påverkas.

Traditionell värmelaser har i dag en mycket begränsad roll vid AMD. En anledning är att laserbehandlingen även skadar den näthinnevävnad som träffas.

När synnedsättningen har blivit bestående

Behandlingen av AMD handlar inte bara om att påverka själva sjukdomen. När en bestående synnedsättning har uppstått blir synrehabilitering viktig för att den syn som finns kvar ska kunna användas så effektivt som möjligt.

Förstorande hjälpmedel, bättre och riktad belysning, digital förstoring, uppläsning av text och andra tekniska lösningar kan underlätta många vardagliga aktiviteter. Träning och individuellt utprovade hjälpmedel kan också göra det lättare att använda andra delar av synfältet när det centrala seendet är nedsatt.

Eftersom AMD framför allt skadar gula fläcken finns synen längre ut i synfältet ofta kvar även när sjukdomen har gått långt. Den kvarvarande synen kan därför fortfarande ha stor betydelse för orientering och förmågan att klara vardagliga aktiviteter.